Wat speelt er bij deze kniepatiënt?
Kasper Kruijdenberg, fysiotherapeut, echografist en docent MSU echografie in het NT-e schrijft over een casus uit zijn praktijk.
"Via een directe collega kreeg ik een patiënt ingepland voor aanvullend echografisch onderzoek van de knie met de vraagstelling: ‘Is er weefselschade aan de anterieure knie na een trauma en zo ja, welke?’ Het verhaal dat deze patiënt vertelt en de route die hij heeft doorlopen, komen we in de dagelijkse fysiotherapiepraktijk regelmatig tegen".
Het betreft een man van 64 jaar met een actief leven; tennis, wandelen, tillen en slepen op de lokale veiling. 1,5 week geleden ging het daar helaas mis; hij vergiste zich in de onderste traptrede en kon zijn gewicht niet meer opvangen. Gevolg; een flinke verstapping met de knie zonder val met veel pijn en lokale zwelling. Via de HAP doorgestuurd voor een foto waarop geen breuk zichtbaar was, alleen enige patellafemorale slijtage. De dienstdoende arts stuurde hem met de diagnose contusie knie en het advies relatieve rust naar huis.
In de dagen hierna was er wel een duidelijke afname van pijnklachten, maar bleef de knie dik en hij kon deze alleen in een flexiestand belasten. Op eigen initiatief besloot deze patiënt de hulp van een fysiotherapeut in te schakelen.
Het fysiotherapeutisch onderzoek sloot betrokkenheid van de VKB en AKB uit, tevens negatieve valgus en varusstress, negatieve meniscustesten, hydrops gr 2 werd bevestigd, ROM 100/0/10 passief, actief een duidelijke afname van extensiekracht (4) en een kleine volumeafname van de Vastus medialis. Behandelend fysiotherapeut dacht aan een patellafemorale bonebruise door impact trauma als verklaring voor de hydrops, maar kon hiermee alleen het kenmerkende steunpatroon (in flexiestand van de knie) van deze patiënt niet verklaren.
Het fysiotherapeutisch onderzoek gaf onvoldoende uitsluitsel en verklaring voor de klachten. Ik besloot een echo te maken.
Echografie apparatuur van Fyzzio
In dit geval keek ik naar het kraakbeen van de trochlea, het MPFL, de patellapees, de prepatellaire bursa en botlijn van de patella, de patellapees en de quadricepspees. Het echo onderzoek liet, met uitzondering van de hydrops die in de suprapatelaire recessus goed zichtbaar is, geen directe sporen zien van de contusie van het kraakbeen van de trochlea. Het MPFL was normaal waardoor een subluxatie van de patella niet verdacht was. Er waren geen abnormaliteiten van de patella en patellapees en locale bursae zichtbaar.
Het vervolgen van de quadricepspees leverde in dit geval wel een interessant gegeven; deze bleek een gedeeltelijke diktescheur te bevatten van voornamelijk het centraal gelegen deel van de pees. Dit deel bestaat voornamelijk uit de vezels van de vastus medialis en vastus lateralis en was over de gedeeltelijke breedte gescheurd.
Met de aanvullende gegevens van de echo in combinatie met de onderzoeksgegevens uit het fysiotherapeutisch onderzoek waren we in staat een heldere diagnose te formuleren; ‘Partiële quadricepspees ruptuur in het centrale deel van de pees na verstappingstrauma'.
Het flexiesteunpatroon bleek een compensatiestrategie voor pseudoinstabiliteit naar flexie toe bij het vertraagd reageren van de quadriceps te zijn. Met deze bevindingen hebben we het ingezette beleid aangepast zodat de quadricepspees meer tijd heeft gekregen voor herstel. Bovendien was het voor onze actieve patiënt zeer verhelderend wat de schade was aan de knie en met welk doel we het beleid hebben ingezet.
Wij merken in de praktijk dat door deze extra informatie patiënten meer therapietrouw zijn en dat eventuele onrust over zaken die over het hoofd gezien worden geen negatief effect meer heeft op de mindset van onze patiënt. Na 4 maanden kon onze patiënt de eerste ballen weer over het net slaan waarmee zijn én ons einddoel werd behaald!
Wil jij verdieping in echografie van knie en bovenbeen?
Dan is de geaccrediteerde opleidingsdag Echolab van het NT-e iets voor jou! Met maximaal 10 personen werk je intensief aan je scanvaardigheid en leer je wat de relevantie is van jouw scan voor de huisarts en de orthopaed. Quality time met veel persoonlijke aandacht!
Relevante literatuur
Dit is een mooi artikel over de waarde van echografie bij 'high grade' traumatische quadriceps rupturen.