Durf jij jezelf al een spier-pees specialist te noemen?

 

“If you’re everything to everyone, you’re nothing to anyone.”


Als fysiotherapeut/praktijk wil je je patiënten de best mogelijke zorg bieden. Patiënten gaan steeds verder in de zoektocht naar de beste behandeling voor hun klachten. Als ze denken dat ze elders beter geholpen worden lopen ze jouw deur, al dan niet strompelend, gewoon voorbij. Jezelf specialiseren is dan onvermijdelijk. Je kunt nu eenmaal niet overal in uitblinken en moet dus keuzes maken. Dat krijgen steeds meer fysiotherapeuten, maar ook patiënten, in de gaten. Fyzzio en het NT-e realiseren zich dit en richten zich al jaren op de diagnostiek en behandeling van spier- en peesproblemen. Deze klachten nemen binnen de fysiotherapie een belangrijke plaats in en zijn vaak lastig te behandelen.

In dit blog over de diagnostiek en behandeling van spier- en peesklachten is te lezen:

Nu wordt het persoonlijk...

Een ietwat persoonlijke vraag misschien, maar zie jij jezelf als specialist op het gebied van spier- peesklachten? Herken jij jezelf in deze omschrijving?

Een specialist is iemand die deskundig is in een vakgebied. Hij/zij heeft veel kennis en/of ervaring opgedaan op een bepaald vlak door oefening en studie. In het geval van de fysiotherapeut is een specialist bovengemiddeld in staat om een juiste diagnose te stellen en effectievere behandeling te bieden.

Durf jij dat ook van jezelf te zeggen? 

Fyzzio SpierPees prodgrp visual 1710 600x600 72dpi

Afbeelding 1. Model spier-pees specialist

Om vrijwel elk spier- en peesprobleem aan te kunnen pakken en jezelf een échte spier-pees specialist te noemen moet je, naast kennis en de nodige ervaring, kunnen beschikken over:

  • Musculoskeletale echografie
  • Shockwave therapie
  • Epte (percutane elektrolyse)
  • (Flywheel) training

De interactie tussen deze 4 domeinen maakt de behandeling van spier- en peesklachten vele malen effectiever. Aan de hand van een stroomschema voor achillespeesklachten wordt duidelijk hoe jouw besluitvorming er in zo’n geval uit zou kunnen zien (fig. 2).

mid portion achillespees2

Figuur 2. Deze beslisboom laat zien welke overwegingen je maakt en welke stappen je onderneemt bij een patiënt die zich presenteert met achillespeesklachten. Heel soms zul je alleen de echo gebruiken ter diagnostisering en evaluatie. In de meeste gevallen komen daar shockwave, Epte en/of training bij.

Duidelijk. Maar wat brengt echografie mij?

Echografie voor de diagnose

Als fysiotherapeut heb je het lichamelijk onderzoek met allerlei analyses, tests en metingen tot je beschikking. Deze worden vooral ingezet om stoornissen in functie op te sporen. Maar de structurele afwijking die ten grondslag ligt aan de functiebeperking blijft op deze manier moeilijk objectief vast te stellen. Een goed gefundeerde uitspraak doen over de mate van schade of gradatie van een blessure is in veel gevallen vrijwel onmogelijk.

Wat doe je dan?

Bij twijfel kun je een patiënt natuurlijk door- of terugsturen naar de huisarts met het verzoek aanvullend onderzoek uit te voeren. Nadeel is dat dit vaak lang duurt en kostbaar is, waardoor huisartsen hier wat terughoudend in kunnen/moeten zijn. Een andere optie is om gewoon aan je behandeling te beginnen en te kijken waar het schip strandt. Dit levert nog wel eens teleurstellende resultaten op of verergert de klachten zelfs.

Dit zal je patiënt dan ook niet waarderen.

Hoe mooi is het dan als jij zelf het echo-apparaat ter hand kunt nemen om, in combinatie met het klinisch beeld, de ernst en omvang van het probleem inzichtelijk te maken?

Heb je te maken met een reactieve óf degeneratieve pees? Is er misschien sprake van een combinatie van deze twee (fig. 3)? Of speelt er iets totaal anders? Je zoekt naar informatie die bepaalt welke prikkel je gaat toedienen.

reactive degenerative tendon

Figuur 3. Dwarsdoorsnede van een pees. Wanneer er sprake is van een tendinopathie zijn er verschillende peeszones te onderscheiden. (Bron: Cook 2016)

Heel waardevol zo’n echo!

Voor jou als therapeut is het natuurlijk van het grootste belang dat je weet wat je patiënt mankeert. Alleen dan kun je een goed onderbouwde keuze maken voor het te volgen beleid, dit waar nodig bijsturen en reële verwachtingen scheppen. Bovendien vindt elke patiënt het interessant om met de echobeelden mee te kijken.

De vragen die je met de echo beantwoordt zijn:

  • Is er sprake van structuurveranderingen of -afwijkingen?
  • Welke stagering en/of classificering kan ik op deze aandoening plakken?
  • Zijn er herstel belemmerende factoren aanwezig?

Mocht je op de echo iets tegenkomen wat met fysiotherapie niet op te lossen valt, dan sta je erg sterk in het overleg met je patiënt en de (huis)arts. Zo kan sneller een andere weg ingeslagen worden.

Oké, je hebt een diagnose. En dan?

Stel, je hebt op de echo duidelijke tekenen van een mid-portion achillestendinopathie gevonden. De pees is verdikt door de aanwezigheid van vocht en de peesstructuur is zichtbaar veranderd (afb. 4). Het is duidelijk, hier moet iets aan gebeuren. Maar wat?

achillespees normaal tendiopathie2

Afbeelding 4. Links een normale structuur en dikte van de achillespees. Rechts een tendinopathische achillespees met structurele afwijkingen.

Hoe de behandeling eruit ziet is van veel factoren afhankelijk.

Welk doel wil je bereiken? Welke middelen heb je tot je beschikking? Wat is de ernst van de aandoening? Welke in- en extrinsieke factoren spelen er en welke zijn te beïnvloeden? De lijst is bijna eindeloos. Vragen die je keuze voor een bepaalde therapievorm bepalen. De therapievormen die belangrijk zijn bij de behandeling van spier- en peesklachten worden hieronder besproken. 

Aha, en waarvoor gebruik ik shockwave dan?

Met shockwave therapie beginnen?

Je hebt besloten met shockwave therapie aan de slag te gaan om allerlei fysiologische processen in het lichaam te stimuleren die aanzetten tot herstel (fig. 5). En over het algemeen bereik je met shockwave binnen enkele behandelingen een goed resultaat.

Shockwave brengt de volgende effecten teweeg:

  • Pijnvermindering
  • Regeneratie
  • Resorptie van calcificaties stimuleren
  • Detonisatie van musculatuur

 GYMNA 16 08 2011 1847

Figuur 5. Behandeling van achillespees met shockwave.

Zo is de oppervlakkig gelegen achillespees goed met radiale shockwave (RSWT) te behandelen. Naast de achillespees zelf kun je ook een groter gebied meepakken. Om de kuitspieren te detoniseren bijvoorbeeld. Een andere manier om shockwave te gebruiken is om pijn te verminderen.

Om te shockwaven hoef je niet per sé een echo-apparaat tot je beschikking te hebben staan. Heel veel mensen zijn alsnog naar tevredenheid te helpen. Maar….. Echografie maakt je behandeling wel vele malen efficiënter. Je kunt shockwave namelijk effectiever inzetten. Je ziet waar het letsel zit, op welke diepte dit zich bevindt, of er calcificaties aanwezig zijn, van welke kant je het letsel het best kunt benaderen etc. Cruciale informatie om ervoor te zorgen dat de shockwaveprikkel met de juiste dosering op de juiste plek aankomt.

Daarnaast ben je met echografie beter in staat om te differentiëren of shockwave überhaupt de beste manier is of dat een andere interventie beter is. Zoals bijvoorbeeld Epte, training, dry needling, relatieve rust of een operatie, om maar een paar mogelijke opties te noemen.

Je zult merken dat werken op deze manier je succes rate drastisch zal verhogen. Zo kun je de voorgestelde therapie beter onderbouwen en evalueren waardoor jij jouw patiënt de best mogelijke zorg bied. Ook als deze speciaal voor shockwave naar jouw praktijk is gekomen en dit vervolgens niet de beste therapie blijkt te zijn. 

En wanneer gebruik ik dan Epte therapie?

EPTE als geheime wapen?

Helaas zijn er peesklachten die na enkele shockwave behandelingen toch nog klachten blijven geven. Deze patiëntengroep is met Epte (percutaneous electrolysis) in veel gevallen wél klachtenvrij te krijgen (fig. 6). Een goed voorbeeld is een achillespees met een op de echo zichtbare degeneratieve zone. Nog iets om rekening mee te houden; de beslissing om een peesklacht met Epte, shockwave of een combinatie van deze twee aan te pakken is naast het echobeeld ook afhankelijk van het soort pees en de locatie van het letsel.

“Als spier-pees specialist onderscheid je jezelf en groeit jouw verzorgingsgebied en het aantal patiënten.”

Epte maakt gebruik van een dunne naald dat in het aangedane deel van de pees wordt geprikt en vervolgens kortdurend onder stroom gezet wordt. Dit zet het degeneratieve gedeelte van de pees aan tot herstel. Een degeneratieve zone doet niet mee in de mechanotransductie van de pees en is dus a-functioneel. Dit houdt in dat een trainingsprikkel hier niet aankomt en dus ook geen effect heeft. Door de behandeling met Epte herstelt deze degeneratieve zone op een dusdanige manier dat een aangeboden trainingsprikkel daarna wél het beoogde resultaat heeft en de belasting opgebouwd kan worden. Net als bij shockwave merk je in slechts enkele behandelingen of deze therapie aanslaat.

Bij Epte is echografie niet alleen belangrijk in het stellen van de juiste diagnose, maar je hebt de echo in dit geval nodig om de naald op de goede plek in te brengen. Dit om te voorkomen dat structuren zoals zenuwen of bloedvaten aangeprikt worden. Het echobeeld laat ook op schitterende wijze het electrolytische effect zien. Wat zichtbaar is als een kleine witte wolk rondom de naald.

Nieuwsgierig naar de werking van Epte? Lees dan het blog Epte, hét middel bij hardnekkige tendinopathieën?

 DSC 0092 bewerkt

Figuur 6. Behandeling van de achillespees met Epte

 Wat is de rol van training in dit verhaal?

Last but definitely not least; training

Aanpassing van de belasting (load management) is cruciaal in de behandeling van elke blessure (fig. 7). Enerzijds om de klachten niet te verergeren en anderzijds om de voorwaarden voor herstel zo gunstig mogelijk te maken. Pezen krijgen namelijk de hele dag zeer zware lasten te verwerken.

Zo zijn zij dagelijks onderhevig aan één of meerdere soorten van belasting:

  • Trekkrachten
  • Compressiekrachten
  • Schuif/wrijvingskracht

Iemand met achillespeesklachten heeft zijn belasting vaak al aangepast door één of meerdere van deze krachten te verminderen. Maar het load management van de patiënt bereikt toch vaak niet het gewenste resultaat. Er wordt nog steeds teveel of op een verkeerde manier belast waardoor klachten in stand gehouden worden of verergeren. Of er wordt totale rust genomen wat in eerste instantie de klachten misschien doet afnemen. Maar op de langere termijn leidt dit tot een zwakkere pees en biedt het geen blijvend herstel. 

Een "vliegende" doorstart

Patiënten hebben jouw deskundige advies en begeleiding nodig om tot optimaal load management en training te komen. Jij bent in staat om een gepersonaliseerd, gestructureerd en verantwoord opgebouwd trainingsschema te maken. Dit schema begint misschien met isometrische oefeningen ter pijndemping en eindigt met plyometrische vormen om jouw patiënt weer klaar te stomen voor het sportveld.

Flywheel training past hier perfect tussen.

Flywheel training maakt gebruik van een vliegwiel (vergelijk het met een jojo) waarmee onder andere een excentrische overload gecreëerd kan worden. Het biedt een continue variabele weerstand waardoor deze in elke gewrichtshoek en bij elke herhaling maximaal is (fig. 7).  

grafiek Traditioneel trainen

grafiek flywheel training

Figuur 7. Traditionele krachttraining met (losse) gewichten versus flywheel training. In het geval van flywheel training kan elke herhaling maximaal zijn. Bij traditionele weerstandsvormen is dit slechts een zeer klein gedeelte van het aantal herhalingen.

Deze manier van trainen is bijzonder effectief in de behandeling van peesproblemen. Daarnaast is flywheel training beter dan traditionele krachttraining in het opbouwen van spiervermogen en verbeteren van de (sport)prestaties1-5.

video box

Met flywheel training kan, in combinatie met andere therapievormen, gestart worden zodra de pijn dit toelaat. Het opbouwen van de belastbaarheid kan niet alleen recidief voorkomen maar draagt ook daadwerkelijk bij aan het herstel. Zo is het effect van Epte en shockwave nóg groter wanneer dit gecombineerd wordt met (excentrische) oefentherapie.6-1 

In vrijwel elke behandeling van spier- en peesklachten kun je gebruik maken van minstens 2 van de 4 bovengenoemde modaliteiten. Dit, aangevuld met adviezen en alle andere kennis en therapievormen waar je over beschikt, maakt van jou een spier-pees specialist. 

En welke opleidingen horen bij het spier-pees specialisme?

Met alleen de apparatuur ben je er natuurlijk nog niet! De bijpassende kennis is minstens zo belangrijk.

Fyzzio biedt gespecialiseerde opleidingen aan in het NT-e in Vianen. Voor elk niveau, van beginner tot gevorderd. De cursussen zijn samengesteld en worden begeleid door deskundige docenten en collega fysiotherapeuten uit de praktijk. Op deze manier sluiten theorie en praktijk perfect op elkaar aan en kun jij direct met jouw nieuw verworven kennis en kunde aan de slag! 

Opleidingen in het NT-e

Take home messages

  • Specialiseren is onvermijdelijk voor de fysiotherapeut
  • Echografie, shockwave, Epte en flywheel training zijn complementair
  • Om spier-pees specialist te worden en te blijven is de juiste scholing noodzakelijk 

Wil jij ook spier-pees specialist worden?

Fyzzio staat je graag met raad en daad bij. Neem voor een vrijblijvend adviesgesprek contact met ons op zodat wij samen met jou een persoonlijk (opleidings)plan kunnen bespreken!


0347 745050        info@fyzzio.nl

 Literatuurlijst:

  1. Skeletal muscle functional and structural adaptations after eccentric overload flywheel resistance training. Maroto Izquierdo et al 2017.
  2. Efficacy of an inertial resistance training paradigm in the treatment of patellar tendinopathy in athletes: a case-series study. Romero-Rodriguez et al 2011.
  3. Flywheel resistance training calls for greater eccentric muscle activation than weight training. Norrbrand et al 2010.
  4. Eccentric overload training in team-sports functional performance: constant bilateral vertical vs. variable unilateral multidirectional movements Gonzalo-Skok et al 2016.
  5. The Flywheel Leg-Curl Machine: Offering Eccentric Overload for Hamstring Development. Tous-Fajardo et al 2006.
  6. Current concepts of shockwave therapy in chronic patellar tendinopathy. Leal et al 2015.
  7. The Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave Therapy in Lower Limb Tendinopathy: A Systematic Review. Mani-Babu 2014.
  8. Effectiveness of the Intratissue Percutaneous Electrolysis technique and isoinertial eccentric exercise in the treatment of patellar tendinopathy at two years follow-up. Abat et al 2014.
  9. Clinical results after ultrasound-guided intratissue percutaneous electrolysis (EPI®) and eccentric exercise in the treatment of patellar tendinopathy. Abat et al 2015.
  10. Ultrasound-Guided Percutaneous Electrolysis and Eccentric Exercises for Subacromial Pain Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Arias-Buría 2015.

Reacties zijn welkom!

Wil je je ervaringen delen? Of heb je nog vragen of opmerkingen? We zouden het erg leuk vinden als je hieronder een reactie achterlaat


Reacties

Er zijn nog geen reacties.


Plaats jouw reactie, we zijn er benieuwd naar!






Deel dit met een collega: