Radiale versus gefocusseerde shockwave therapie. De verschillen.

Radiale versus gefocusseerde shockwave therapie

Binnen de shockwave therapie onderscheiden we twee vormen; De radiale (RSWT) en de gefocusseerde shockwave (FSWT). Beiden hebben zo hun eigen karakteristieken en toepassingsgebieden. Wil jij meer weten over de overeenkomsten, verschillen, indicaties en wat dit voor jouw patiënten betekent? Lees dan dit blog.

Aan het einde van dit artikel weet jij;

  • Wat shockwaves zijn
  • Hoe shockwaves worden opgewekt
  • Wat de verschillen zijn tussen RSWT en FSWT
  • Welke effecten shockwaves teweegbrengen
  • Hoe je RSWT en FSWT in de praktijk toepast

Wetenschappelijk goed onderbouwd

Dat shockwave inmiddels een belangrijke plaats binnen de fysiotherapie heeft ingenomen zal niks nieuws zijn. Je bent er vast wel eens mee in aanraking gekomen. Het is namelijk één van de best onderbouwde therapieën die jij als fysiotherapeut tot je beschikking hebt.

Maar niet alleen wetenschappelijk onderzoek toont de werking van shockwave aan. Ook in de praktijk bewijst shockwave zijn waarde. Shockwave is effectief waar andere (conservatieve) therapieën het af laten weten en biedt vaak een directe vermindering van (pijn)klachten. Dit straalt af op jouw deskundigheid als behandelaar en verhoogt de therapietrouw. Je patiënt voelt zich direct goed geholpen.

“Als je het over evidence based practice hebt, dan heb je het over shockwave”

Tot dusver niks schokkends. Maar wat veel mensen niet weten is dat in de meeste wetenschappelijke onderzoeken FSWT gebruikt is. De laatste jaren onderzoekt men ook steeds vaker de effecten van RSWT (fig. 1).
FSWT vs RSWT publicaties

Figuur 1. Ontwikkeling in wetenschappelijk onderzoek naar FSWT en RSWT.

En dat is maar goed ook. De meeste fysiotherapeuten werken namelijk met RSWT om de eenvoudige reden dat RSWT gebruik maakt van een goedkopere techniek voor het opwekken van shockwaves. Het is voor praktijken dus financieel aantrekkelijker om hiermee te starten.

Maar wat blijkt?

Steeds meer shockwave specialisten gaan de twee technieken combineren. RSWT en FSWT hebben elk hun specifieke karakteristieken en toepassingen. Hierdoor kunnen zij binnen een behandeltraject naast elkaar worden gebruikt, zij vullen elkaar aan. Gebruik van het één hoeft het ander dus niet uit te sluiten (tabel 1.). Hier gaan we later dieper op in.

Tabel 1. Behandeling van aandoeningen met RSWT en/of FSWT

Aandoening FSWT RSWT Combinatie
Calcificerende tendinopathie X    
Chronische enthesopathieën X    
Diepe triggerpoints X    
Erectiestoornissen X    
(Slecht-genezende) wonden X    
Lymfoedeem X    
Chronisch pelvisch pijn syndroom X    
Oppervlakkige triggerpoints   X  
Shockwave acupunctuur   X  
Greater trochanteric pain syndrome X X X
Chondropathie patellae X X X
Mediaal tibiaal stress syndroom X X X
Tendinopathieën X X X
Plantaire fasciopathie X X X
Acuut en chronisch cervicaal/ lumbaal pseudoradiculair syndroom X X X
Acute en chronische rugpijn X X X
Myofasciale pijn X X X
Metatarsalgie X X X
Pseudartrose X    
Spasticiteit X X X

Over naar waar het artikel om draait, de verschillen.

1. De prikkelkarakteristieken van RSWT en FSWT verschillen

Voordat we verder gaan, eerst even wat rechtzetten.

Eigenlijk mogen we radiale shockwaves helemaal geen shockwaves noemen. Technisch gezien zijn het namelijk drukgolven. In Engelstalige landen ook wel Pressure Wave Therapy of Extracorporeal Pulse Activating Therapy genoemd.

Radiale shockwaves hebben een lange golflengte van 1.500 tot 15.000mm met een lage intensiteit en zijn hierdoor te lang om te focussen. Ter vergelijking; de golflengte van FSWT is slechts 1,5mm en daarmee dus 1.000x korter en wél te focussen. Bij FSWT is er sprake van een grotere hoeveelheid energie die in kortere tijd wordt afgegeven (fig. 2).

Radial pressure+wave+Focused+Shockwave

Figuur 2. Verschillende prikkelkarakteristieken RSWT en FSWT.

Kortom, FSWT heeft een hogere energiedichtheid dan RSWT. Het laat zich raden dat dit in het lichaam een ander effect teweegbrengt. Desondanks lijken de klinische effecten grote overeenkomsten te vertonen bij indicaties die voor beide vormen gelden, met een grotere successcore voor FSWT.

2. Hoe worden radiale en gefocusseerde shockwaves gegenereerd?

Met RSWT worden radiale ballistische shockwaves bedoeld. Hierbij zet een luchtcompressor een projectiel in het “pistool” in beweging. Dit projectiel tikt tegen het eindstuk van het pistool aan. Dit is de applicator (fig. 3). Deze applicator plaats je op de huid met contactgel als tussenstof. Dit zorgt voor een betere overbrenging van de shockwaves op het lichaam.Radiale shockwave mechanisme

Figuur 3. Mechanisme RSWT

Gefocusseerde shockwaves worden door een elektro-hydraulische, piezo-elektrische of elektromagnetische bron opgewekt. De apparaten van Storz doen dit op de elektromagnetische manier. De focus-kop zorgt ervoor de shockwaves convergeren en samen komen in een focale zone. Dit is de plek waar de shockwavebundel zijn piek bereikt en zijn maximale effect heeft. Daarna neemt de kracht van de shockwaves weer af. De therapeutische zone is hierdoor wel groter dan de focale zone (fig. 4).Focussed shockwave mechanisme

Figuur 4. FSWT focale en therapeutische zone.

Elektromagnetisch opgewekte gefocusseerde shockwaves zijn heel nauwkeurig te doseren en makkelijk te richten waardoor ze vrijwel niet pijnlijk zijn. Op die manier belast je andere weefsels tussen de behandelkop en de therapeutische zone niet of nauwelijks. De shockwaves komen namelijk in een relatief klein gebied aan.

3. Oppervlakkig vs. diep

Radiale shockwaves zijn divergerende golven. Dit betekent dat de meeste energie aan de oppervlakte (eerste 2 cm.) wordt afgegeven en de werking in de diepte afneemt. Het zijn de huidafferenten die zo het meest worden geprikkeld en een scherpe sensatie of pijn in de (onder)huid kunnen veroorzaken tijdens de behandeling. Dit is overigens goed verdraagbaar voor de meeste patiënten.

FSWT werkt juist op een diepte tussen de 3 en 12,5 cm. Dit betekent dat, wanneer de behandelkop direct op de huid geplaatst wordt, alle weefsels op een diepte van 3 tot 12,5 cm onder de huid binnen de therapeutische zone vallen. Er is dus enige overlap met de therapeutische zone van RSWT. FSWT is dus de enige manier om diepere laesies te behandelen. De dieptewerking van RSWT en FSWT wordt zichtbaar gemaakt in figuur …

Dat wil overigens niet zeggen dat je met FSWT geen oppervlakkiger gelegen weefsel kunt behandelen. Er zijn zogenaamde “stand-offs” op de markt. Dit zijn opzetstukken die op de focuskop geplaatst kunnen worden om zo de afstand tussen behandelkop en focale zone te vergroten.  

4. Wat zijn de effecten?

We begrijpen de werkingsmechanismen achter RSWT en FSWT steeds beter, maar geheel duidelijk zijn het nog niet. De consensus is nu dat FSWT vooral op celniveau aangrijpt. RSWT werkt meer op structuur- en weefselniveau. Dit is de reden dat veel shockwave-experts de twee vormen steeds vaker gaan combineren.

FSWT stimuleert vooral op celniveau; RSWT grijpt meer aan op weefselniveau.

Bij vele indicaties kun je via lokale stimulering van de celwerking met FSWT de regeneratie op gang helpen. Het aangrijpen op weefselniveau, wat met RSWT gebeurt, past weer perfect binnen het fysiotherapeutische denken in functionele units. Op die manier wordt, los van het lokale herstelproces, in grotere mate de totale regio of zelfs het hele lichaamsdeel in het herstel betrokken. RSWT is in staat om bijvoorbeeld hypertonie en triggerpoints aan te pakken voor een ‘instant effect’. De patiënt stapt gelijk met een lekker gevoel van de behandelbank af.

De fysiologische effecten die shockwaves hebben op het herstel zijn samengevat in tabel 2.

Tabel 2. Fysiologische effecten van shockwave therapie.

RSWT

FSWT

Verhoogde microcirculatie

Verhoogde microcirculatie en angiogenese

Verhoogde metabole activiteit

Verhoogde metabole activiteit

Vrijkomen van substance P

Vrijkomen van substance P

 

Stimulerende werking op stamcellen en neuronen

 

Afgifte van groeihormonen

 

Toegenomen celpermeabiliteit

 

Ontstekingsremmend effect

5. Steeds meer mogelijkheden met nieuwe applicatoren

In het geval van FSWT is er slechts één behandelkop beschikbaar. Eventueel aan te vullen met de eerdergenoemde stand-offs om de dieptewerking te reguleren. Door de relatief kleine focale zone is FSWT niet geschikt om grotere gebieden te behandelen.

Voor RSWT apparatuur zijn inmiddels meerdere applicatoren ontwikkeld (fig. 5). Deze zijn in verschillende soorten en maten te krijgen voor kleine en grotere oppervlakten of dieper of meer oppervlakkig gelegen structuren. De toepassing van RSWT wordt op die manier zo specifiek mogelijk gemaakt voor diverse weefsels en regio’s. Daarnaast zijn er speciale fascia en spine applicatoren ontwikkeld voor de behandeling van fascia en triggerpoints en behandeling van paravertebale musculatuur.
applicator overzicht2

Figuur 5. RSWT applicatoroverzicht.

Bekijk alle applicatoren met hun functie

Hoe gebruik je shockwave in de praktijk?

Zowel RSWT als FSWT kennen elk hun specifieke toepassingen met onderling een zekere mate van overlap. Welke vorm je gebruikt is dus afhankelijk van het soort aandoening en het effect dat je wilt bereiken. Wil je op cel- of op weefselniveau aangrijpen? Wat is je doel? Gaat het om een oppervlakkige of dieper gelegen structuur? De antwoorden op deze vragen bepalen welk apparaat of welke applicator je gaat inzetten.

Wanneer je dit helder hebt, dan is het nog zaak om het apparaat goed in te stellen. De parameters voor de shockwaveprikkel (frequentie, aantal shocks, druk etc.) zijn indicatie-specifiek. Daarnaast kan het zijn dat de patiënt een lagere pijntolerantie heeft waardoor je de intensiteit van de behandeling wat lager moet starten.

Dit zijn dus behoorlijk wat parameters om in te stellen. Vraagt dat niet om veel denkwerk? Iedere behandeling weer opnieuw? Dat valt gelukkig best mee.

Het stellen van de juiste diagnose is hierin een belangrijke eerste stap. Een goede anamnese en lichamelijk onderzoek eventueel aangevuld met echodiagnostiek zijn cruciaal voor het slagen van je therapie. Tijdens een shockwave opleiding passeren alle zaken m.b.t. het juiste gebruik de revue (fig. 6). Met jouw kennis van klinisch redeneren en de software van het shockwave-apparaat heb je altijd de juiste instellingen te pakken.

Basisopleiding shockwave therapie

Figuur 6. Docent geeft uitleg tijdens een opleiding shockwave therapie.

Belangrijk om te onthouden is dat shockwave alléén er in de meeste gevallen niet voor zal zorgen dat klachten (blijvend) verdwijnen. Andere interventies om de belastbaarheid van het weefsel op te bouwen en recidief te voorkomen moeten uiteraard ook meegenomen worden in de behandeling.

Conclusie

RSWT als FSWT hebben hun specifieke indicaties en hebben daarin een bepaalde overlap, vooral bij aandoeningen tot 4 cm diepte met een relatief lage intensiteit. Wetenschappelijk onderzoek toont voor beide vormen hoge effectiviteit, waarbij de combinatie van RSWT en FSWT een hogere tevredenheid geeft. 

Heb je naar aanleiding van dit artikel nog vragen over een apparaat of opleiding? Of wil je vrijblijvend kennismaken met shockwave? Neem dan vrijblijvend contact met ons op via info@fyzzio.nl of 0347-745050.

Bekijk de shockwave apparatuur Fyzzio






Deel dit met een collega: