Shockwavetherapie verandert: van pijn behandelen naar weefselherstel beïnvloeden

Shockwavetherapie kennen we vooral van de behandeling van hardnekkige peesklachten. Achillespees, patellapees, tenniselleboog, plantaire fasciopathie en de bekende kalkschouder. Indicaties waarbij shockwave inmiddels een vaste plaats heeft gekregen.

Maar achter de schermen is iets interessanters aan de gang.

De vraag is steeds minder alleen of shockwave pijn vermindert. Wetenschappers proberen steeds beter te begrijpen wat mechanische energie daadwerkelijk met cellen en weefsel doet.

En juist daar ligt misschien wel de volgende stap in shockwavetherapie.

Van pijnbestrijding naar regeneratie

Een shockwave is in essentie een mechanische prikkel. Maar het lichaam reageert daarop met biologische processen.

Centraal hierin staat mechanotransductie: het vermogen van cellen om een mechanische prikkel om te zetten in een biochemische respons.

Onderzoek laat zien dat shockwaves onder andere invloed kunnen hebben op neovascularisatie, cellulaire activiteit, extracellulaire matrix, cytokinen en processen die betrokken zijn bij weefselremodellering.

Dat verandert de manier waarop we naar shockwavetherapie kunnen kijken.

Het doel is niet alleen:

Hoe krijg ik de pijn weg?

Maar steeds vaker:

Welk weefsel herstelt onvoldoende en welke prikkel kan helpen om dat herstelproces te beïnvloeden?

Dat is een wezenlijk andere benadering.

Een pees is geen kapotte kabel

Neem een tendinopathie.

Lang werd een aangedane pees vooral benaderd als een beschadigde structuur. Maar tendinopathie is biologisch veel complexer. Veranderingen in de extracellulaire matrix, collageenstructuur, cellulaire activiteit, vascularisatie, mechanosensitiviteit en inflammatoire processen spelen allemaal een rol.

Een recente systematische review naar de biologische effecten van shockwave op peesweefsel beschrijft effecten op onder andere neovascularisatie, cellulariteit, extracellulaire matrix, cytokinen en matrixmetalloproteïnasen. Uiteindelijk kunnen deze processen bijdragen aan remodellering van het peesweefsel.

Shockwave doet dus potentieel meer dan analgesie veroorzaken.

We geven het weefsel een mechanische prikkel waarop het biologisch reageert.

Weefselherstel heeft tijd nodig

Dat brengt ons bij een tweede belangrijk inzicht.

Herstel is geen aan-uitknop.

Na beschadiging doorloopt weefsel verschillende, elkaar overlappende fasen. Inflammatie, proliferatie en remodellering zijn onderdelen van hetzelfde herstelproces.

Daarbij is inflammatie niet per definitie de vijand. Een gecontroleerde inflammatoire reactie is juist noodzakelijk om herstelprocessen te starten.

Vervolgens moeten cellen prolifereren, nieuwe matrix produceren en moet het nieuw gevormde weefsel zich aanpassen aan mechanische belasting.

Dat kost tijd.

De interessante klinische vraag wordt daarom:

Wanneer geef je welke prikkel?

En misschien nog belangrijker:

Hoeveel?

Meer energie is niet automatisch beter

Hier verandert het denken over shockwave misschien wel het sterkst.

De biologische respons lijkt niet simpelweg groter te worden naarmate we meer energie toevoegen.

Integendeel.

Onderzoek naar peesweefsel laat zien dat er een optimale dosis lijkt te bestaan. Die optimale dosis verschilt per weefsel en waarschijnlijk ook per klinische situatie. Een te hoge dosis kan zelfs tot structurele beschadiging leiden.

Dat betekent dat shockwavetherapie niet moet worden gereduceerd tot:

“Hoe hard kan het apparaat?”

De betere vraag is:

“Welke dosis heeft dit weefsel nodig?”

Frequentie, intensiteit, aantal impulsen, behandelgebied, gekozen applicator en behandelinterval worden daarmee onderdeel van klinisch redeneren.

De toekomst van shockwave is daarom niet noodzakelijk harder behandelen.

Het is slimmer doseren.

Radiaal of focused? Dat is misschien de verkeerde vraag

Ook de traditionele discussie tussen radiale shockwave (RSWT) en gefocusseerde shockwave (FSWT) verandert.

Beide technieken produceren een andere vorm van mechanische energie en hebben verschillende fysische eigenschappen.

Focused shockwave kan energie zeer gericht in een bepaalde therapeutische zone afgeven. Radiale drukgolven verspreiden zich vanaf het huidoppervlak over een groter gebied en zijn daardoor bijzonder interessant voor bijvoorbeeld spieren, fascia en functionele weefselketens.

In de praktijk werden ze daardoor lang tegenover elkaar gezet.

Radiaal óf focused.

Maar waarom eigenlijk?

Wanneer het doel van de behandeling centraal staat, kunnen de twee technieken elkaar juist aanvullen.

Focused om een specifieke structuur gericht te stimuleren. Radiaal om het omliggende weefsel en de functionele keten te behandelen.

Niet óf-óf.

Maar waar, wanneer en waarom?

En radiaal zelf verandert ook

Daar komt nog iets bij.

De technologie ontwikkelt zich.

Nieuwe generaties radiale shockwave kunnen hogere intensiteiten leveren en energie anders overdragen dan eerdere generaties. Daarmee wordt het traditionele onderscheid tussen “radiaal is oppervlakkig” en “focused is diep” minder zwart-wit.

Dat betekent niet dat radiale shockwave focused shockwave vervangt.

Wel wordt het therapeutische speelveld groter.

Voor de moderne shockwavetherapeut wordt kennis van de eigenschappen van beide vormen daarom belangrijker dan simpelweg het bezit van één apparaat.

Kijk verder dan de pijnlijke plek

Hetzelfde geldt voor het behandelgebied.

Bij een achillespeesklacht is het verleidelijk om alle aandacht op die paar pijnlijke centimeters pees te richten.

Maar de pees functioneert niet geïsoleerd.

Spier, fascia, pees, bot en belasting vormen samen een functionele keten. Lokale weefselveranderingen kunnen niet volledig los worden gezien van de mechanische omgeving waarin dat weefsel moet functioneren.

Dat sluit opvallend goed aan bij het fysiotherapeutische denken.

We behandelen immers zelden uitsluitend een anatomische structuur. We proberen functie te herstellen.

Radiale shockwave kan daarbij bijvoorbeeld worden gebruikt om grotere spier- en fasciale gebieden te beïnvloeden, terwijl focused shockwave nauwkeuriger op een specifieke structuur kan worden ingezet.

Zo ontstaat een behandeling van weefsel én functionele eenheid.

Shockwave zonder belasting is maar een deel van het verhaal

En daarmee komen we bij misschien wel het belangrijkste punt.

Shockwave kan een biologische prikkel geven.

Maar uiteindelijk moet het herstellende weefsel weer belastbaar worden.

Daarom zijn shockwave en oefentherapie geen concurrerende interventies. Ze kunnen onderdeel zijn van hetzelfde herstelproces.

Met shockwave proberen we voorwaarden te creëren waaronder herstel kan plaatsvinden. Met progressieve belasting leren we het herstellende weefsel vervolgens opnieuw omgaan met de krachten die in het dagelijks leven en tijdens sport worden gevraagd.

Dat vraagt ook om timing.

Niet zes keer shockwave geven en daarna kijken hoe het gaat.

Maar vooraf nadenken over het hele traject:

prikkelen → herstellen → belasten → remodelleren.

Van shockwaveapparaat naar behandelstrategie

En precies daar wordt het interessant.

Want als mechanotransductie het uitgangspunt is, waarom zouden we ons dan beperken tot één soort mechanische prikkel?

RSWT en FSWT hebben verschillende eigenschappen. EMTT gebruikt hoogenergetische elektromagnetische pulsen en voegt daarmee een andere fysieke stimulus toe. Echografie kan helpen om de uitgangssituatie en veranderingen in het weefsel beter te beoordelen.

Het gaat dan niet langer om het apparaat.

Het gaat om de behandelstrategie.

Welke structuur behandelen we? In welke fase bevindt het herstel zich? Welke energie willen we gebruiken? Welke dosering past daarbij? En wanneer beginnen we de belasting verder op te bouwen?

Dat denken vormt de basis van Orthonovo

Vanuit die ontwikkeling is ook Orthonovo ontstaan.

Niet als een nieuwe shockwavebehandeling, maar als een poging om de verschillende inzichten rond weefselherstel samen te brengen in één behandelconcept.

Echografie voor beeldvorming en evaluatie. RSWT voor onder andere spier, fascia en omliggende functionele structuren. FSWT voor gerichte stimulatie van specifieke structuren. Waar passend kan EMTT als aanvullende technologie worden ingezet.

Maar technologie is slechts een deel van het traject.

Uiteindelijk moet het weefsel weer functioneren.

Daarom vormt progressieve oefentherapie een essentieel onderdeel van de volgende fase: het vergroten van de belastbaarheid van het herstellende weefsel.

De centrale vraag binnen zo'n traject is niet:

“Welke apparatuur hebben we?”

Maar:

“Wat heeft dit weefsel op dit moment nodig om verder te herstellen?”

Misschien begint hier de volgende generatie shockwavetherapie

Twintig jaar geleden was de belangrijkste vraag of shockwavetherapie überhaupt werkte bij musculoskeletale aandoeningen.

Inmiddels weten we veel meer.

We weten dat shockwave niet alleen invloed heeft op pijn, maar ook biologische processen in weefsel kan beïnvloeden. We begrijpen mechanotransductie beter. We weten dat dosering ertoe doet. We kijken verder dan alleen peesweefsel en zien toepassingen bij onder andere fascia, spier, bot en osteochondrale structuren.

Tegelijkertijd moeten we bescheiden blijven.

We kunnen nog niet voor iedere patiënt exact bepalen welke dosis op welk moment de optimale biologische respons veroorzaakt. Daarvoor is meer onderzoek nodig.

Maar de richting is duidelijk.

Shockwavetherapie ontwikkelt zich van een behandeling voor een aantal pijnlijke indicaties naar een technologie waarmee we gericht proberen weefselherstel te beïnvloeden.

En daarmee verandert ook de rol van de fysiotherapeut.

Niet harder behandelen.

Niet meer shocks geven.

Maar beter begrijpen welke prikkel, welk weefsel, welke dosis en welk moment.

Dat is wat ons betreft de volgende stap in shockwavetherapie.

Wetenschappelijke achtergrond

Poenaru D, Sandulescu MI, Cinteza D. (2023). Biological effects of extracorporeal shockwave therapy in tendons: A systematic review.
De review beschrijft effecten van ESWT op onder andere neovascularisatie, cellulariteit, extracellulaire matrix, cytokinen en biomechanische eigenschappen van peesweefsel. Belangrijk is ook de conclusie dat een optimale dosis bestaat en dat overdosering weefselschade kan veroorzaken.

Simplicio CL et al. (2020). Extracorporeal shock wave therapy mechanisms in musculoskeletal regenerative medicine.
Overzicht van de cellulaire en moleculaire mechanismen waarmee shockwave mogelijk bijdraagt aan pijnvermindering en weefselregeneratie.

Cheng et al. (2024). Cartilage and subchondral bone regeneration through focused extracorporeal shockwave therapy.
Experimenteel onderzoek waarin FSWT de expressie van verschillende groeifactoren stimuleerde die betrokken zijn bij regeneratie van bot en kraakbeen.

Ryskalin et al. (2022). Molecular mechanisms underlying the pain-relieving effects of shockwave therapy.
Beschrijft onder andere de relatie tussen fascia, nociceptie, chronische musculoskeletale pijn en de mogelijke analgetische mechanismen van shockwave.

Paantjens MA et al. (2022). Extracorporeal Shockwave Therapy for Mid-portion and Insertional Achilles Tendinopathy: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials.
Systematische review naar de klinische toepassing van ESWT bij midportion- en insertionele achillestendinopathie.